При чем здесь ящик?
«Черный ящик» в авиации — бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибшем самолете. Ценой этих данных, как правило, являются человеческие жизни. Авиаторы знают: повторить ошибку, которая привела к катастрофе, они не имеют права. Поэтому в отрасли создана практически идеальная система реакции на неудачи.
К сожалению, далеко не все отрасли могут похвастаться тем же. В таких жизненно важных областях, как здравоохранение и суды, ошибки происходят еще чаще, и цена их невероятно высока. Но культура обработки информации о неудачах фактически отсутствует. Поэтому одни и те же причины приводят все к новым и новым жертвам.
Автор книги «Принцип “черного ящика“», британский журналист Мэтью Сайед тщательно анализирует опыт реакции на ошибки, объясняет разницу между продуктивным и контрпродуктивным типом мышления и подкрепляет свои выводы множеством примеров из истории и психологии.
Принцип «черного ящика» позволяет проникнуть в «кухню» самых успешных компаний мира, узнать о способах создания новых продуктов, приемах менеджмента лидеров и сделать выводы, которые пригодятся вам в решении разных задач.
Эта книга предлагает принципиально новый подход к неудачам и ошибкам, показывает, что именно мешает нам извлекать пользу из своих и чужих поражений, и дает конкретные советы по налаживанию эффективной работы с неудачами на уровне человека, компании и всего общества.
Прочитав эту книгу, вы увидите, что прогрессивный подход к ошибкам — главный двигатель прогресса, и убедитесь, что стойкость, готовность извлекать уроки и умение справляться со страхом неудач сослужат вам отличную службу в достижении успеха во всех сферах вашей жизни.
Две модели оценки ошибок
В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:
• неудача — органичная часть любого процесса развития;
• неудача — случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.
Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором — ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.
Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой — здравоохранение и судебная система.
Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50%). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007%).
Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.
Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетруд-но понять, почему статистика настолько различна.
Пилоты: право на ошибку
В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.
Предложения по улучшению поступают каждую неделю.
В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.
Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.
Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.
«Черные ящики» — бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.
Эта работа над ошибками происходит каждый день, во всех странах, благодаря чему безопасность полетов повышается ежегодно.
Медики: комплекс Бога
Медицина делится на две области: медицинскую науку, которая развивается по всем законам естественных дисциплин, и собственно практическую медицину — здравоохранение, с которым мы сталкиваемся постоянно.
Здравоохранение — одна из областей, в которых специалисты проходят через исключительно сложную инициацию. Многолетнее обучение, постоянные экзамены, ступенчатая система продвижения в профессии — все это отнимает много сил и требует огромной мотивации. Поэтому чем выше продвинулся человек в здравоохранении, с тем большим пиететом относятся к нему его коллеги и пациенты.
При этом по умолчанию считается, что медик, который уже получил от сис-темы право на самостоятельное лечение пациентов, не способен совершить ошибку. Еще более несовместимы неудачи с репутацией светила в области медицины.
Однако и статистика, и отдельные громкие случаи опровергают эти правила. Даже имея огромную практику, каждый профессионал рискует в случае сильного стресса совершить серьезную ошибку. Строгая иерархия, которая царит в медицинском сообществе, часто приводит к тому, что младшие по рангу не решаются предотвратить самые нелепые и трагические ошибки.
Первые 7 дней доступа — бесплатно.
